Home

Kwaliteit van ondersteuning

Menu

Verstandelijkbeperkt.nl

Dè site over verstandelijke beperking van het Expertisecentrum Verstandelijke Beperking      

 

Kwaliteit van ondersteuning

Definitie

Er is sprake van kwaliteit van ondersteuning wanneer de ondersteuner goed toegerust is (zowel qua scholing als door beschikbaarheid van 'tools') en de ondersteuning op de verschillende levensgebieden toereikend is. De ondersteuner dient beschikbaar te zijn en te beschikken over expertise op de verschillende ontwikkelingsdomeinen en specifieke kennis over de cliënt en diens achtergrond. Er is bovendien sprake van een bewuste keuze voor een specifieke en doelgerichte methodiek (werkwijze).

Ondersteuning dient plaats te vinden op alle domeinen van bestaan waarbij aanvullende hulp nodig is welke niet in het eigen netwerk wordt geboden of kan worden geboden. Voorop staat de zelfbepaling van de cliënt (domein 1). De cliënt heeft zoveel mogelijk de eindregie over het eigen leven. De ondersteuner voert de regie over de ondersteuning. Samen maken ze afspraken over de manier waarop de ondersteuning wordt uitgevoerd en evalueren ze deze.

Kwaliteit van Bestaan

Kwaliteit van Bestaan geeft de mate aan waarin een persoon kwaliteit ervaart (cliënttevredenheid) of geniet (objectief). Kwaliteit van Bestaan kan gezien worden vanuit een objectieve en een subjectieve component (Cummins, 2005; Schalock, 2005; Schalock et al., 2002; Verdugo et al., 2005). De objectieve component omvat kenmerken die direct gemeten of geobserveerd kunnen worden en de subjectieve component omvat de beleving van de cliënt zelf. 

Kwaliteit van Bestaan bestaat uit verschillende domeinen die voor ieder mens hetzelfde zijn. Kwaliteit van Bestaan is een multidimensionaal construct en wordt beïnvloed door zowel persoonlijke als omgevingsfactoren en de interacties daartussen (Cummins, 2005; Schalock, 2004; 2005; Schalock et al., 2002). Cummins (2005) stelt dat Kwaliteit van Bestaan wordt bevorderd door zelfbepaling, hulpbronnen, een gevoel van verbondenheid en het hebben van een levensdoel.


Domeinen Kwaliteit van Bestaan

Klik op een link om deze te openen.

domein 1: Zelfbepaling

domein 2: Psychisch en emotioneel welbevinden

Psychisch en emotioneel welbevinden

Mensen met een verstandelijke beperking  hebben meer kans op het ontwikkelen van psychopathologie (bijvoorbeeld depressies en angstoornissen) dan de gemiddelde mens (Hove & Havik, 2010). Deze laatste categorie heeft doorgaans meer middelen om om te gaan met de symptomen van een stoornis. Een sociaal vangnet, het vermogen te relativeren en je te conformeren aan de huidige maatschappij zijn dergelijke middelen die voor mensen met een verstandelijke beperking niet altijd vanzelfsprekend zijn. We zouden het doel van onderzoek naar kwaliteit van bestaan bij mensen met een verstandelijke beperking echter voorbijlopen wanneer we alleen focussen op intrinsieke defecten van de hersenen en het gedrag.

De tendens is tegenwoordig om niet naar  de pathologische defecten te kijken, maar de mate waarin de persoon zich kan aanpassen aan zijn of haar omgeving in relatie tot die omgeving (Buntinx & Schalock, 2010; van Loon et al., 2010; Cummins, 2005). In het licht van de kwaliteit van bestaan is het belangrijk de huidige “waarde” van het domein psychisch/emotioneel welbevinden van een persoon in kaart te brengen en niet alleen op zoek te gaan naar tekortkomingen hier in. Immers, de complexiteit van de beperking in relatie tot psychisch of emotioneel welbevinden laat niet toe om alleen de tekortkomingen van een persoon te compenseren (Buntinx & Schalock, 2010). Want is de persoon daar mee geholpen? Een andere manier is om te kijken naar de ondersteuning die de persoon al heeft en nog meer uit het leven wenst te halen. Concreet betekent dat een persoon met een verstandelijke beperking zoveel mogelijk zelf aangeeft in hoeverre hij/zij tevreden is met zijn of haar emotionele toestand. Cummins (2005) beschrijft dit als het subjectieve component wanneer het gaat om het meten van de kwaliteit van bestaan. Dit kan verschillen van het objectieve component. Bijvoorbeeld: de dagelijkse begeleiding vindt dat –gemeten naar universele maatstaven- een bepaalde persoon in een veilige omgeving verblijft, terwijl de persoon dit zelf anders ziet. Er kan dus een verschil zijn tussen hetgeen de persoon nodig heeft en hetgeen de persoon wenst.

Het Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, uitgegeven door de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland [VGN] (z.d.), beschrijft psychisch welbevinden als het hebben van een positief zelfbeeld, zich thuis voelen in de woon-, werk- en/of dagbestedingsomgeving, zich begrepen voelen door de omgeving en positieve reacties ontvangen van anderen.

Een positief zelfbeeld en het ontvangen van positieve reacties van anderen hangen nauw samen. Zowel mensen mét als zonder een verstandelijke beperking hebben minder zelfvertrouwen wanneer zij zich bewust zijn van stigmatisering (Paterson, McKenzie & Lindsay, 2011). Positieve reacties van anderen dragen bij aan de mate waarop een persoon zich wel of niet tot een bepaalde groep voelt horen. Mensen met een verstandelijke beperking hebben de neiging om anderen met een verstandelijke beperking als inferieur aan henzelf te zien, waarschijnlijk om hun eigen zelfvertrouwen te verbeteren (Dagnan & Sundhu, 1999; Paterson et al., 2011). Wanneer zij zich op negatieve wijze vergelijken met andere groepen, zal dit hun zelfbeeld negatief beïnvloeden en samenhangen met de symptomen van een depressie (Dagnan & Sandhu, 1999). Dit werkt hetzelfde bij mensen zonder verstandelijke beperking. Zelfvertrouwen kan dus worden bekeken door na tegaan hoe de persoon zich gewaardeerd voelt door anderen en tot welke groep hij/zij zich voelt behoren.

Veiligheid is een ander ijkpunt als het om het emotionele welbevinden gaat. Cliënten die begeleid of geinstitutionaliseerd wonen zijn afhankelijk van begeleiders; welke samen met hen kunnen kijken hoe de inrichting van de woon- en werkomgeving wordt ervaren en hoe de klik met medebewoners of collega’s is. Een onveilige situatie kan resulteren in moeilijk verstaanbaar gedrag. Zeker voor mensen met een matige tot ernstge verstandelijke beperking is het lastig om een onveilige of onoverzichtelijke situatie uit te leggen. Cliënten die zelfstandig wonen hebben kans op sociaal isolement en eenzaamheid. Zij wonen doorgaans in de sociaal mindere buurten, wat vaak gelijk staat aan meer criminaliteit en negatieve ervaringen met buurtbewoners (denk aan pesten), waar ze extra kwetsbaar voor zijn. Bij mensen met een verstandelijke beperking ontbreekt soms kennis over gezond eten en bewegen. Een ongezonde of eenzijdige leefstijl kan leiden tot gezondheidsklachten en gepaard gaan met middelenmisbruik (Leemrijse & Pistels, 2009).

Om een duidelijk beeld te krijgen van de kwaliteit van het domein psychisch/emotioneel welbevinden is het belangrijk om bovenstaande levensgebieden te bekijken, die allemaal bijdragen aan de psychische gezondheid van een persoon en andersom. Hoe ziet de leefomgeving er uit en is er voldoende ondersteuning (bijvoorbeeld: ‘wat levert een Zweedse band op voor een cliënt en hoe reageert hij met en zonder’)? Hoe denk de cliënt over zichzelf (‘ik mag er zijn’/’ik vind mijn ogen mooi’) en hoe zijn de reacties van anderen (‘ik vind het prettig als je mij een schouderklopje geeft als ik iets goed heb gedaan maar een aai over de bol vind ik niet fijn)? 

Literatuur

Buntinx, W.H.E, & Schalock, R.L. (2010). Models of Disability, Quality of Life, and Individualized Supports: Implications for Professional Practice in Intellectual Disability. Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities, 7 (4), 283–294.

Cummins, R.A. (2005). Moving from the quality of life concept to a theory. Journal of intellectual disability research, 49, 699-706.

Dagnan, D. & Sandhu, S. (1999). Social comparison, self-esteem and depression in people with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 443 (5), 372-379.

Hove, O., & Havik O.E. (2010). Developmental level and other factors associated with symptoms of mental disorders and problem behaviour in adults with intellectual disabilities living in the community. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 45, 105–11.

Leemrijse, C.J., Pisters, M.F. (2009). Quick scan kwaliteit en veiligheid van ambulante zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Nivel: Utrecht, via http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/rapport-quick-scan-ambulante-zorg.pdf.

Paterson, L., McKenzie, K., Lindsay, B. (2011). Stigma, Social Comparison and Self-Esteem in Adults with an Intellectual Disability. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities 2012, 25, 166–176

Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, Visiedocument (z.d.), van http://www.igz.nl/zoeken/download.aspx?download=Visiedocument_kwaliteitskader_gehandicaptenzorg.pdf, op 16/11/2014.

van Loon, J., Claes, C., van de Velde, S., van Hove, G., Schalock, R.J. (2010). Assessing Individual Support Needs to Enhance Personal Outcomes. Exceptionality: A Special Education Journal, 18 (4), 193-202.

 

domein 3: Deelname aan de samenleving

Deelname aan de samenleving

Volgens Schalock omvat de kwaliteit van bestaan voor mensen met een beperking dezelfde factoren en relaties als die belangrijk zijn voor mensen zonder beperking. De kwaliteit van bestaan wordt vergroot door personen in staat te stellen zelf te participeren in beslissingen die hun eigen leven betreffen (Schalock et al., 2002). Schalock beschrijft als een van de acht domeinen, deelname aan de samenleving (Schalock 2000).

Om een kwalitatief volwaardig bestaan te kunnen leiden, wil je kunnen deelnemen aan de samenleving. Het domein deelname aan de samenleving, wil zeggen dat je ook al heb je beperkingen of ondersteuning van anderen nodig, je onderdeel uit maakt van de samenleving. Iedereen heeft recht op maatschappelijke participatie, iedereen moet kunnen profiteren van alle verworvenheden en voorzieningen in de samenleving (SPOT, 2011). Van belang is dat de ondersteuning gericht is op het mogelijk maken van een zo groot mogelijke deelname aan de samenleving. Dit wil zeggen dat de cliënt ondersteund kan worden bij het aanleren van vaardigheden, het in stand houden van werkrelaties, het onderhouden en leggen van contacten met lokale voorzieningen als dienstverlening, buurt- en clubhuis, kerken, vrijwilligerswerk, winkels in de onmiddellijke woonomgeving, voorzieningen voor dagbesteding en bedrijven. De cliënt kan samen met professionals zoeken naar gebieden waar zijn belangstelling naar uit gaat, welke vaardigheden hij daarvoor nodig heeft en welke ondersteuning hij daarbij wil of nodig heeft (visiedocument Kwaliteitskader, 2013).

Ontwikkelingen in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking hebben direct te maken met de mate waarin wordt gestreefd naar hun participatie in de samenleving (Vermeer, 2000). Lange tijd werd een verstandelijke beperking als een medisch probleem gezien. Maar in de tweede helft van de vorige eeuw, ontstond kritiek op de grote instituten voor mensen met een verstandelijke beperking. Dit leidde onder andere tot onderzoek naar de leefomstandigheden van de bewoners van deze instituten en het ‘normalisatieparadigma’ werd de toonaangevende visie in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking (Van Gennep 2003; Vermeer 2000). Met normalisatie werd gestreefd naar een situatie waarin mensen met een verstandelijke beperking leren en zich ontwikkelen tot ‘gewone’ burgers, zodat zij kunnen wonen en leven zoals andere burgers in de samenleving. Concreet betekent normalisatie dat mensen met een verstandelijke beperking niet meer in instituten wonen, maar zoveel mogelijk in de woonwijken (fysieke integratie), gebruikmaken van wat de samenleving burgers te bieden heeft, zoals openbaar vervoer, winkels, restaurants en sportfaciliteiten (functionele integratie) en dat zij worden gerespecteerd als medeburger in diverse sociale situaties (Van Gennep en Ruigrok 2002). Nederland volgde deze ontwikkelingen niet. Anno 2003 woonde in Nederland ruim 50% van de mensen met een verstandelijke beperking in een instituut (Cardol et al., 2007). Begin jaren 90 van de vorige eeuw ontstond er kritiek op het normalisatieparadigma, want de effecten van normalisatie bleken anders dan gedacht. Naast het wonen in de woonwijken, was er nauwelijks aandacht voor het creëren van een eigen plaats in de samenleving (Van Gennep 2003). Contacten tussen mensen met een verstandelijke beperking en andere bewoners in de wijk bleven oppervlakkig (Vermeer, 2000). Als reactie op het normalisatieparadigma ontstond het burgerschapsparadigma. Dit wil zeggen dat mensen met een verstandelijke beperking in de samenleving moeten kunnen leven als gelijkwaardige burgers. Dit hoeft niet te betekenen dat zij volledig zelfstandig zijn. In het burgerschapsparadigma worden ‘zorg’ en ‘begeleiding’ vervangen door ondersteuning (Van Gennep 1997). Ondersteuning wordt omschreven als: “… toegang geven van iemand met een beperking tot voor hem belangrijke kennis, middelen en relaties die nodig zijn om in de samenleving te kunnen wonen, werken en recreëren “. Ondersteuning wordt geboden door het sociale netwerk, bijvoorbeeld door ouders, familie, vrienden en collega’s, eventueel aangevuld door een professioneel netwerk. Niemand hoeft dus helemaal ‘klaar’ te zijn voor wonen en leven in een woonwijk. De nadruk ligt op kwaliteit van bestaan, wat dat is en hoe dat wordt bereikt, bepaalt een ieder voor zichzelf. Het is belangrijk dat mensen met een verstandelijke beperking eigen keuzes kunnen (leren) maken en ruimte hebben om te kunnen leren van fouten (Cardol et al., 2007). Het huidige overheidsbeleid aangaande de zorg voor en participatie van mensen met beperkingen in Nederland sluit aan bij het burgerschapsparadigma. Het overheidsbeleid geldt voor alle mensen met een beperking in de samenleving, dus ook voor mensen met een verstandelijke beperking. Uitgangspunt van het huidige beleid is dat mensen met een beperking net als andere mensen volwaardig moeten kunnen deelnemen aan de samenleving. Dit recht is vastgelegd in de Wet Gelijke Behandeling op grond van handicap of chronische ziekte (WGBH/CZ; 2003) voor wat betreft arbeid en beroepsonderwijs. Met betrekking tot het openbaar vervoer is de wet nog niet van kracht. Hierop aansluitend is begin 2007 de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in werking getreden. De Wmo is een participatiewet, met de bedoeling om zoveel mogelijk mensen te laten meedoen in de samenleving. Meedoen is niet voor iedereen even vanzelfsprekend. Daarom streven zowel de landelijke overheid als lokale overheden (gemeenten) naar inclusief beleid, waarbij in alle fasen van de beleidscyclus rekening wordt gehouden met verschillen tussen mensen, in het bijzonder verschillen tussen mensen met en zonder beperkingen (Ministerie van VWS 2004). Dit betekent dat bestaande en nieuwe collectieve voorzieningen bruikbaar en toegankelijk moeten zijn voor mensen met een beperking. Op deze manier zijn bijvoorbeeld mensen met een beperking minder aangewezen op speciale voorzieningen (Cardol et al., 2007).

Meulenkamp, van der Hoek en Cardol (2013) onderzochten deelname aan de samenleving van mensen met een beperking. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat mensen met een verstandelijke beperking minder participeren dan de algemene bevolking op alle deelgebieden (wonen, mobiliteit, werk, opleiding, vrije tijdsbesteding en sociaal contact). Mensen onder de 40 jaar en mensen met een lichte beperking participeren meer dan ouderen (boven de 65 jaar) en mensen met een matige beperking. Een kwart van de mensen die op het moment van het onderzoek geen werk heeft, zou dit wel willen. Naar voren komt in het onderzoek dat er steeds meer mensen met een beperking zijn die regelmatig afspreken met vrienden en dat er meer mensen zijn die activiteiten in de vrije tijd gaan doen, ook zonder mensen met een verstandelijke beperking. Van de ondervraagden maakt ongeveer vier op de tien gebruik van het openbaar vervoer om te reizen. Ruim de helft van de mensen met een verstandelijke beperking doet (on)betaald werk. In hun vrije tijd doet ruim van de helft van de mensen met een verstandelijke beperking activiteiten. Men gaat weleens naar een café, restaurant, bioscoop, of theater. Ook zit een grote groep bij een sportvereniging. Dit is soms een sportvereniging voor mensen met een beperking, maar ook een grote groep gaat naar een sportvereniging waar mensen zonder een beperking komen. In het onderzoek is tevens gevraagd aan de mensen met een beperking of zij tevreden zijn met de mate waarin zij participeren. Ruim een op de vijf geeft hierbij aan, vaker ergens naar toe te willen. Van belang is om in bovenstaande onderzoek mee te nemen, dat het onderzoek voornamelijk plaatsgevonden heeft onder mensen met een lichte of een matige beperking (Meulenkamp et al., 2013).

Mensen met een verstandelijke beperking participeren in toenemende mate in de samenleving en willen dit ook. Vooral op het terrein van wonen (wonen in een gewone woonwijk). Hoewel mensen kwantitatief gezien tevreden zijn met hun participatie in de samenleving zijn de ervaringen divers. De een vindt het prettig om met mensen zonder beperking activiteiten te ondernemen, en anderen voelen zich meer op hun gemak bij mensen met een beperking. Van belang is om een zorgvuldige afweging van voor- en nadelen te maken voor elke individuele situatie. Belangrijk is dat er maatwerk geboden wordt daar waar het burgerschap betreft, en dat per individu bekeken moet worden welke participatiebehoeften en mogelijkheden iemand heeft. Ondanks dat het niet slecht lijkt te gaan met mensen met een verstandelijke beperking in de woonwijken, verdienen het zich geborgen voelen in de omgeving en ruimte voor eigen keuzes meer aandacht. Prettige woonomstandigheden zijn de basis voor participatie in de samenleving. Ook ten aanzien van werk en vrijetijdsbesteding is de ondersteuning voor verbetering vatbaar. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat ondersteuning participatie faciliteert, het helpt bijvoorbeeld om werk tot een succes te maken of om sociale isolatie te verminderen. Veel mensen met een beperking hebben geen ondersteuning bij hun vrijetijdsbesteding. Indien er wel ondersteuning is, is de mantelzorg of professionele zorg tegelijkertijd het sociale netwerk. Dit maakt de sociale participatie van mensen met een verstandelijke beperking kwetsbaar (Cardol et al., 2007)). 

Literatuur

Cardol M, Speet M, Rijken M. Anders of toch niet? Deelname aan de samenleving van mensen met een lichte of matige verstandelijke beperking. Utrecht: NIVEL, 2007

Van Gennep A. (2003). Tussen utopie en illusie; van integratie en deïnstitutionalisatie naar volwaardig burgerschap van mensen met een verstandelijke handicap. Pedagogisch Tijdschrift 28 (2): 103-122.

Van Gennep A. en H. Ruigrok (2002). Tussen deïnstitutionalisatie en integratie: op weg naar inclusie? NTZ 2: 104-119.

Van Gennep A (1997). Paradigma-verschuiving in de visie op zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Inaugurale rede hoogleraar Zorg voor verstandelijk gehandicapten. Universiteit Maastricht.

Meulenkamp T., van der Hoek L., Cardol M. Deelname aan de samenleving van mensen met een beperking, ouderen en de algemeen bevolking. Rapportage participatiemonitor. Utrecht: NIVEL, 2013

Schalock R.L, Brown I, Brown R., Cummins R.A., Felce D., Mattika L., Keith K.D., Parmenter T. (2002). Conceptualization, Measurement, and Application of Quality of Life for Persons With Intellectual Disabilities: Report of an International Panel of Experts. Mental retardation, volume 40 (number 6): 457-470. 

Schalock, R.L. (2000). Three Decades of Quality of Life. Focus on Autism and other

developmental disabilities, 15 (2), 116-127.

Spot (2011). De domeinen van kwaliteit van bestaan. Verkregen op 16 november, 2014 van: http://spottraining.nl/publicatie/artikelen/zorg-en-ondersteunen/de-domeinen-van-kwaliteit-van-bestaan

Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, Visiedocument (z.d.), verkregen op 14 november 2014 van http://www.vgn.nl/artikel/15593#

Vermeer A. (2000). Recente ontwikkelingen in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap.

Tijdschrift voor Orthopedagogiek 39 (12): 9-18.

VNG en VWS (2007). Specifieke doelgroepen van de WMO; Van meepraten naar meedoen en meehelpen. Verkregen op 26 november 2014 van: http://www.wmowerkplaatsutrecht.nl/CmsData/documents/Specifieke%20doelgroepen%20Wmo%20%282007%29.pdf

 

domein 4: Sociale relaties

Sociale relaties

Schalock (2000) beschrijft het domein sociale (interpersoonlijke) relaties als onderdeel van de kwaliteit van het bestaan. Hij gebruikt een driedeling om kwaliteit van bestaan te beschrijven: welbevinden, ontplooiing en participatie. Sociale relaties valt onder participatie en behelst het hebben van een eigen sociaal netwerk, buiten zorg- en dienstverlening, dus naast familie ook vrienden en kennissen. Mensen die met je omgaan zonder een professionele relatie met je hebben. Intimiteit, genegenheid en seksualiteit horen hier ook bij. Bij sociale relaties gaat het om het opbouwen en onderhouden van relaties met anderen, zowel in aantal als in de kwaliteit van de relatie, het omgaan met genegenheid en intimiteit. Communicatie is onmisbaar voor relaties. Daarom is specifieke aandacht en ondersteuning hierbij van belang. Hierbij staat de behoefte van de cliënt aan ondersteuning centraal. De ondersteuning is er op gericht om de beleving van de cliënt van het aantal en de kwaliteit van zijn persoonlijke relaties te verbeteren en op maatregelen die dit verbeteren, in stand houden of verslechtering tegengaan (visiedocument Kwaliteitskader, 2013)..

Het hebben van een sociaal netwerk krijgt veel aandacht in onze maatschappij. Er wordt veel gestimuleerd om problemen aan te pakken met behulp van het netwerk. Een eigen kracht conferentie is een middel die hierbij kan helpen. Uit het participatieonderzoek van NIVEL blijkt dat mensen met een verstandelijke beperking vooral wonen, werken en recreëren met mensen die ook een verstandelijke beperking hebben. In de vrije tijd spreekt men het meest af met familie of met begeleiders en/of huisgenoten van de woon- of zorginstelling. Wanneer er met vrienden, collega’s of medescholieren wordt afgesproken, dan zijn dit meestal mensen die ook een verstandelijke beperking hebben. Mensen met een verstandelijke beperking voelen zich vaak eenzaam. Of vinden dat zij (te) weinig sociale contacten hebben (Meulenkamp et al., 2013). Kröber (2008) deed onderzoek naar de opbouw en het onderhouden van het sociale netwerk bij mensen met een verstandelijke beperking. Hij concludeerde dat er veel te verbeteren valt aan de ondersteuning die mensen hierbij krijgen. Mensen met een verstandelijke beperking doen wel eens mee aan activiteiten die speciaal voor mensen met een verstandelijke beperking zijn. Zij kiezen hiervoor vanwege de verbondenheid met de anderen, het jezelf kunnen zijn en niet uitgelachen worden. Ook de aanwezigheid van begeleiding en vrienden is een reden. Voor een deel van de mensen is geen sprake van een eigen keuze of is de eigen keuze beperkt. De mensen die (kunnen) kiezen voor reguliere activiteiten doen dit vanwege de kans op nieuwe ontmoetingen en omdat zij dan eens andere gesprekken kunnen voeren (Cardol et al., 2007).  Een groot gedeelte van de mensen met een beperking zouden graag veel vaker nieuwe en andere mensen ontmoeten (Mink, 2010).

Bij mensen met een beperking verloopt de seksuele ontwikkeling lichamelijk niet heel anders dan bij mensen zonder een beperking. Veel verstandelijke beperkte jongens en sommige meisjes ontdekken masturbatie. Dit is ook bekend van jongeren met een ernstig verstandelijke beperking. Verstandelijk beperkte jongeren ontdekken uit zichzelf de techniek van masturbatie, maar niet de waarden en normen eromheen. Ze moeten bijvoorbeeld leren dat er een tijd en plaats is waar masturbatie gepast is en wanneer het niet hoort (de Graaf en Maris, 2014). Verstandelijk beperkte mensen worden ook verliefd. Ze worden in hun verliefdheden ook nogal eens afgewezen. De kans op verkering is voor jongeren niet groot, vooral omdat ze minder keuze hebben, maar zeker niet onmogelijk (de Graaf – Posthumus, 2012). De sociaal-emotionele ontwikkeling verloopt bij verstandelijke beperkten veel langzamer. Hierdoor ontstaat er op een gegeven moment een verschil tussen wat iemand fysiek gezien ̕kan en sociaal-emotioneel aankan. Mensen met een beperking hebben minder toegang tot informatie, kunnen minder snel iets begrijpen, en hebben daardoor minder kennis van seksualiteit en intimiteit dan normaal begaafde jongeren. Ze ontdekken de wereld samen met vrienden, die vaak zelf ook verstandelijk beperkt zijn. Wat gezegd wordt nemen ze vaak letterlijk en ze begrijpen niet de nuances of verhullend taalgebruik. Ouders en verzorgers vinden het vaak lastig om over seksualiteit te praten met verstandelijk beperkten. Ze zien deze jongeren niet als seksueel of vinden dat ze dit niet horen te zijn. Verstandelijk beperkten hebben minder autonomie en privacy, waardoor ze minder mogelijkheden hebben om te experimenteren en dingen zelf te ontdekken (de Graaf en Maris, 2014). De discrepantie tussen hun lichamelijke en sociaal-emotionele ontwikkeling, de afhankelijkheid van anderen, het gebrek aan kennis en de grotere mate van naïviteit maakt deze mensen kwetsbaar voor grensoverschrijdend gedrag. 28% van de vrouwen en 19% van de mannen met een verstandelijke beperking heeft in hun jeugd een vorm van seksueel misbruik meegemaakt (Van Berlo al., 2011). Mannen met een verstandelijke beperking komen relatief vaak vanwege ‘seksueel ongepast gedrag’ in de seksuologische hulpverlening terecht. Juist om deze reden is goede seksuele vorming voor deze doelgroep heel belangrijk. Daarnaast is het ook belangrijk om ze goed in de gaten te houden, maar ontken niet dat ze gevoelens hebben (de Graaf en Maris, 2014).  

Mensen met een beperking krijgen op een moment of meerdere in hun leven te maken met discriminatie en uitsluiting. Van belang is dat daar wat aan gedaan wordt. Door voorlichting kan foutieve kennis worden weggenomen bij mensen zonder beperking, ontbrekende kennis kan worden aangevuld en kan een belangrijke bijdrage leveren aan bewustwording. Voorlichting moet er aan bijdragen dat mensen eerder een beperking herkennen, er meer begrip voor hebben, niet meer nastaren of bang zijn en zich bewust worden van de manier waarop zij mensen met een beperking tegemoet treden en bejegenen. Gezien de hardnekkigheid van vooroordelen en stigma’s wordt veelal gewezen op het feit dat mensen met een beperking blijvende ondersteuning nodig hebben in het leren omgaan met negatieve reacties en afwijzingen. Deze ervaringen kunnen een negatief effect hebben op het zelfbeeld van mensen. ‘Empowerment’ kan dan een ondersteunend instrument zijn. Empowerment is belangrijk om mensen zelfredzaam te maken en hun zelfwaardering te vergroten of terug te geven (Mink, 2010).

Of mensen met een beperking in hun directe sociale omgeving worden geaccepteerd is nauwelijks belicht in de literatuur. Ook is er weinig bekend over de invloed van de beperking op iemands positie in gezin, familie, of ander breder sociaal verband. De vraag is of zij onvoorwaardelijk de verdiende zorg, aandacht en waardering van hun naaste omgeving krijgen of dat zij kwetsbaar zijn voor misstanden. In een samenleving die zo veel nadruk legt op ‘meedoen’, wordt het potentieel van mensen meestal juist beoordeeld op wat mensen niet kunnen. Van belang is dat er meer gekeken wordt naar wat mensen wel kunnen, naar wat hun talenten en mogelijkheden zijn.  Dan worden mensen tenminste ook niet gereduceerd tot de beperking die zij hebben, maar is er meer oog voor al die andere dingen die zij zijn (Mink, 2010). 

 

Literatuur 

Berlo, W. van, Haas, S. de, Oosten, N. van, Dijk, L. van, Brants, L., Tonnon, S., & Storms, O. (2011). Beperkt weerbaar: een onderzoek naar seksueel geweld bij mensen met een lichamelijke, zintuiglijke of verstandelijke beperking. Utrecht: Rutgers WPF / Movisie.

Cardol, M., Speet, M., & Rijken, M. (2007). Anders of toch niet? Deelname aan de samenleving van mensen met een lichte of matige verstandelijke beperking. Utrecht: Nivel.

Graaf-Posthumus, M. de (2012) Over de praktische aspecten van ontluikende seksualiteit. Down Up, 90-94.

Graaf H. de, Maris M. (2014). De seksuele ontwikkeling van kinderen met een beperking of psychiatrisch probleem. Utrecht: Rutgers

Kröber, H. R. Th. (2008). Gehandicaptenzorg, inclusie en organiseren. Rotterdam: Pameijer

Meulenkamp T., van der Hoek L., Cardol M. Deelname aan de samenleving van mensen met een beperking, ouderen en de algemeen bevolking. Rapportage participatiemonitor. Utrecht: NIVEL, 2013

Mink, I. (2010). Een studie naar ervaringen van mensen met een beperking met discriminatie en uitsluiting. Verkregen op 28 januari 2015 van: http://www.radar.nl/?file=144294

Schalock, R.L. (2000). Three Decades of Quality of Life. Focus on Autism and other

developmental disabilities, 15 (2), 116-127.

Spot (2011). De domeinen van kwaliteit van bestaan. Verkregen op 21 januari 2015 van: http://spottraining.nl/publicatie/artikelen/zorg-en-ondersteunen/de-domeinen-van-kwaliteit-van-bestaan

Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, Visiedocument (z.d.), verkregen op 21 januari 2015 van http://www.vgn.nl/artikel/15593#

 

domein 5: Persoonlijke ontwikkeling

 

domein 6: Lichamelijk welbevinden

Lichamelijk welbevinden

Kwaliteit van bestaan is belangrijk voor alle mensen. Daarom moet er voor zowel mensen met als zonder een beperking op dezelfde manier over worden nagedacht (Shalock et al , 1989). Volgens Schalock (2000) bestaat het begrip kwaliteit van bestaan uit acht subschalen, namelijk interpersoonlijke relaties, emotioneel welbevinden, lichamelijk welbevinden, zelfdeterminatie, sociale inclusie, rechten, persoonlijke ontwikkeling en materiaal welbevinden. Hieronder zal de subschaal lichamelijk welbevinden verder worden uitgelicht. 

Lichamelijk welbevinden

Een belangrijk onderdeel om optimaal te kunnen functioneren en je daarbij goed te voelen is lichamelijk welbevinden. Het verkrijgen van lichamelijk welbevinden wordt vervuld door de onderdelen: gezondheid, voeding (wat vindt een persoon lekker en welke voeding is gezond), algemeen dagelijkse lichaamsverzorging/zelfverzorging, mobiliteit, medische zorg en een goede balans tussen lichamelijke inspanning/activiteit en ontspanning (SPOT, 2011). Dat lichamelijk welbevinden van invloed is op het kwaliteit van bestaan van een persoon blijkt uit wat Vanerman en Hermans (2006) beschrijven in hun masterthese.  Hierin geven zij aan dat lichamelijk welbevinden een belangrijke pijler is om  het genieten van een leven vol kwaliteit mogelijk te maken. Zo blijkt ook uit een aantal studies dat het totale welbevinden, wat zorgt voor een waardering van kwaliteit van bestaan, positief correleert met een goede gezondheid (Veenvliet, 2013). Gezondheid omvat dan ook de lichamelijke en de geestelijke gezondheid van een persoon met een verstandelijke beperking. Het aspect gezondheid  beïnvloedt namelijk in hoge mate het functioneren van een persoon met een verstandelijke beperking (Buntinx en Bernard, 1996).

Onder lichamelijk welbevinden van een persoon met een verstandelijke beperking wordt dan ook verstaan dat het gaat om maatregelen die worden genomen om de gezondheid te verbeteren van deze persoon, deze in stand houden of verslechtering te voorkomen. Samengevat gaat het bij lichamelijk welbevinden om de gezondheid van een persoon met een verstandelijke beperking te optimaliseren. Om hiervoor zorg te dragen betekent dit dat met de persoon zelf wordt afgesproken waar hij of zij in ondersteund zal moeten worden met betrekking tot zaken als algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), eten en drinken, algemene gezondheid, (persoonlijke) verzorging en de balans tussen voldoende slaap, ontspanning en rust en activiteit (visiedocument kwaliteitskader, 2013). 

Risico’s

In het onderzoek van Veenvliet (2013) is aangetoond dat de factor gezondheidsklachten bij lichamelijk welbevinden negatief correleert met het emotioneel, sociaal en psychologisch welbevinden. Dus hoe meer gezondheidsklachten en slechter lichamelijk welbevinden een individu ervaart, des te lager het totale welbevinden en omgekeerd. Bij personen met een verstandelijke beperking is het echter niet altijd zo dat zij hun oordeel kunnen uitspreken over bepaalde aspecten in hun leven en hun welbevinden daarin (Douma et al, 2011). Vaak worden vragen voorgelegd aan personen die de persoon met de verstandelijke beperking goed kent. Het risico hierbij is dat deze proxies veelal niet in staat zijn om de juiste benoeming te geven over de beleving van anderen (Douma et al 2011). Voor mensen met een verstandelijke beperking is het daarom erg belangrijk dat ze zelf in staat worden gesteld om hun beleving en behoeften aan te geven. 

Handvaten

Om zorg te dragen voor een lichamelijk welbevinden zijn er normen voor een adequate gezondheidsbescherming en –bevordering, voor een schoon en naar wens verzorgd lichaam en voor smakelijke maaltijden, hapjes en dranken. Personen met een verstandelijke beperking mogen daarbij  rekenen op ondersteuning van kwaliteit van leven, door een individuele en passende invulling van de zorg en een adequate uitvoering ervan (SPOT, 2011). Zoals eerder beschreven blijkt dat anderen niet altijd de juiste beleving interpreteren. Het inzetten van hulpmiddelen is daarom een goed middel om de eigen beleving van lichamelijk welbevinden in kaart te kunnen brengen. Hierbij valt te denken aan het inzetten van werkboeken die samen met de begeleider ingevuld kunnen worden. Handvaten voor ondersteuning waar hierbij aandacht aan besteed kan worden zijn: 

Normen voor een adequate gezondheidsbescherming en bevordering (tevens bestaande uit kwaliteit en veiligheid)

Tijdig herkennen van gezondheidsrisico’s en preventie van zorgproblemen, signaleren van veranderingen in het lichamelijk welzijn en de gezondheid, aanpassing van de zorg aan deze veranderingen en de bijbehorende beperkingen en mogelijkheden, een zorgvuldig gekozen evenwicht tussen goed vaktechnisch handelen en de wensen en voorkeuren van de cliënt/vertegenwoordiger bij de toepassing van tenminste:

huidletselpreventie, decubituspreventie en decubitusbehandeling, zorg bij eten en drinken, valpreventie, medicijngebruik, continentiezorg, minimale vrijheid beperkende maatregelen, preventie en behandeling van infecties, aandacht en zorg voor individuele gezondheidsklachten en pijnklachten, snelle beschikbaarheid en deskundig gebruik van hulpmiddelen, waaronder ook brillen en gehoorapparaten en het verstrekken van informatie en voorlichting. 

Normen voor een schoon en verzorgd lichaam

Wassen/douchen, gebitsverzorging, nagelverzorging, huidverzorging, toiletgang, aan-/uitkleden en naar wens (verzorgd) gekleed zijn. Om zorg te dragen voor een schoon en naar wens verzorgd lichaam kan er gebruik gemaakt worden van onder andere het werkboek persoonlijke verzorging (Alma & Twint, 2014) voor personen met een verstandelijke beperking. Door samen met een begeleider het werkboek te doorlopen komen de punten die behoren bij  persoonlijke verzorging aan bod. 

Normen voor smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes

Passende hulp bij en voldoende tijd voor eten en drinken; keuzemogelijkheden die recht doen aan de smaak van cliënten, maaltijden goed gespreid over de dag en passend bij het dagritme van de cliënt; een prettige ambiance, waarbij aandacht wordt besteed aan een eetlust bevorderende sfeer en omgeving.

Wanneer van een persoon bekend is op welk van bovenstaande punten hij of zij minder tevreden is, kan hier heel gericht aan gewerkt worden. Dit kan zorg en begeleiding van het lichamelijk welbevinden  ten goede komen en daarbij de kwaliteit van bestaan verhogen (Lloyd, Gatherer&Kalsy, 2006). 

Literatuurlijst:

Alma, D.,&Twint, B. (2014). Werkboek persoonlijke verzorging

Buntinx, W.H.E. (2003). Wat is een verstandelijke beperking? Definitie,assesement en ondersteuning volgens het AAMR-model. Verkregen op 6 november, 2014 van: http://buntinx.org/yahoo_site_admin/assets/docs/Artikel_AAMR_model_2003_NTZ.286121137.pdf

Buntinx, W. H. E., & Bernard, S. (1996). "Verstandelijke handicap": kritische beschouwing van de definitie volgens de American Association on MentalRetardation (AAMR). Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten, 1, 3-17.

Douma, J., Kersten, M., Koopman, H., Schuurman, M., & Hoekman, J. (2001).Het 'meten' van kwaliteit van bestaan van mensen met een verstandelijke handicap: Een overzicht van de Nederlandse instrumenten. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten, 27, 17-36.

Hermans, K. &Vanermen, L. (2006). Welbevinden en betrokkenheid tijdens het snoezelen bij kinderen met een ernstig meervoudige handicap. Verkregen op 1 november, 2014 van: http://www.multiplus.be/informatiedocs/Hermans%20Vanermen%202006.pdf

Lloyd, V., Gatherer, A. &Kalsy, S. (2006) Conducting Qualitative Interview Research With People With Expressive Language Difficulties. Qualitative Health Research, 16 (10), 1386-1404.

Schalock, R.L. (2000). Three Decades of Quality of Life. Focus on Autism and other developmental disabilities, 15 (2), 116-127.

Schalock, R.L., Keith, K., Hoffman, K., & Karan, O.C. (1989). In: Garcia-Villamisar, D., Wehman, P. & Diaz Navarro, M. (2002). Changes in the quality of autistic people’s life that work in supported and sheltered employment. A 5-year follow up study. Journal of Vocational Rehabilitation, 17, 309-312.

Veenvliet, K. (2013). Risicofactoren voor een laag welbevinden. Een onderzoek naar de relatie van eenzaamheid, gezondheidsproblemen en een lage sociaal economische status met het welbevinden. Verkregen op 26 januari, 2014, van http://purl.utwente.nl/essays/64191

Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) (2013).Kwaliteitskader gehandicaptenzorg. Visiedocument 2.0.  

Tip: Werkboek Leefstijl

Dit werkboek biedt het handvat om het gesprek over voeding en beweging tussen de begeleider en de client te bewerkstelligen. Dit leidt tot een stap-voor-stap plan om tot een gezondere leefstijl te komen. Ondertussen krijgt de client op een praktische (en niet veroordelende!) manier inzicht in de eigen leefstijl en krijgt de begeleider inzicht in de leefstijl van de client. (36 pagina's, boekje). Te vinden in de webshop.

 

domein 7: Materieel welbevinden

Materieel welbevinden

Volgens Schalock (2000) bestaat het begrip kwaliteit van bestaan uit acht subschalen, namelijk sociale relaties, emotioneel welbevinden, lichamelijk welbevinden, zelfdeterminatie, sociale inclusie, rechten, persoonlijke ontwikkeling en materiaal welbevinden. Het hebben van materieel welbevinden is voor een ieder belangrijk dus ook voor mensen met een verstandelijke beperking.

Bij materieel welbevinden gaat het in dit geval om het optimaliseren van de beleving van de persoon met een verstandelijk beperking van zijn materieel welzijn en om het optimaliseren van de sociaal-economische situatie. Hieronder valt (ondersteuning bij) activiteiten die leiden tot een doelmatig financieel beheer en huisvesting, indien de persoon met beperking hier behoefte aan heeft (VGN, 2013). Voor het bewerkstelligen van materieel welbevinden kunnen we gebruik maken van de volgende indicatoren: financiële zekerheid, werk(bezittingen), eigendom, sociaaleconomische status en het hebben van eigen onderdak (Shalock, 2000) .

De arbeidsmarkt en financiële zekerheid

In onze huidige samenleving is het hebben van een baan erg belangrijk. Dit zelfde geldt voor mensen met een verstandelijke beperking. Het hebben van een baan betekent namelijk het hebben van inkomen, status, dagbesteding, ritme en sociale contacten (Mink, 2010). Zo heeft het hebben van werk dus weer invloed op vele gebieden.  Zo wordt het hebben van een betaalde baan door mensen met een verstandelijke beperking als belangrijk ervaren, zo kan het inkomen vrijetijdsactiviteiten toegankelijker maken (Mink, 2011). Het hebben van werk kan zo het materieel welbevinden en dus de kwaliteit van bestaan verhogen ( Snotty-Oswald et. al, 1991). Daarnaast wordt in diverse longitudinale studies aangetoond dat hebben van hogere inkomens tevens samenhangt met een hogere mate van welbevinden (Diener, Nickerson, Lucas, & Sandvik, 2002; Marks & Fleming, 1999),

Eigen onderdak

Het hebben van een verstandelijke beperking hoeft tegenwoordig geen reden meer te zijn om opgenomen te worden ergens ver buiten de gewone samenleving. Al enige jaren wordt er naar gestreefd om ook personen met een verstandelijke beperkingen op zichzelf te laten wonen en daarmee te kunnen voorzien in materieel welbevinden, zodat ook zij deel kunnen uitmaken van de maatschappij. Deze ontwikkeling zou naast integratie ook het kwaliteit van bestaan van mensen met een verstandelijke beperking kunnen bevorderen Belie & Morisse, 2007). Het hebben van een eigen onderdak, en dus op jezelf wonen, biedt meer zelfstandigheid, productiviteit, integratie in de samenleving en tevredenheid(Luckasson, Coulter, Polloway, Reiss, Schalock, Snell, Spitalnikk & Stark, 1992). Om dit stukje van materieel welbevinden te bewerkstelligen zou er een waarborging moeten zijn om personen  met een verstandelijke beperking ondersteuning te bieden in hun eigen huis, zodat ze daar kunnen blijven wonen (Lozano, 1992). Fijne woonomstandigheden is bovendien de basis voor participatie in een samenleving.

Een risico wat er hangt aan het hebben van een eigen woning is dat mensen met een verstandelijke beperking voorheen vaak een urgentieverklaring kregen voor een woning in de wijk waar zij vandaan kwamen, tegenwoordig kunnen zij overal terechtkomen.  Dit betekent dat ze ergens komen te wonen ver van hun netwerk, waardoor zij weer afhankelijk worden van (duurdere) zorg. Daarnaast moeten ze hun weg weer vinden en geaccepteerd worden in de nieuwe wijk. Uit onderzoek blijkt dat daardoor de kans op isolatie en eenzaamheid groot is (Mink, 2010).

Handvatten bevordering materieel welbevinden

Om materiaal welbevinden voor mensen met een verstandelijke beperking te bevorderen is voornamelijk een draagvlak van ondersteuning nodig.  Momenteel wordt er vanuit de overheid hier druk aan gewerkt door o.a. de inzet van de wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) en de participatiewet. De participatiewet is er om zoveel mogelijk mensen met of zonder arbeidsbeperking werk te laten vinden. Met de inzet van de WMO zijn gemeenten verantwoordelijk voor de ondersteuning van mensen die niet op eigen kracht zelfredzaam zijn (Rijksoverheid, 2015).Deze inzet zou een positief effect kunnen hebben om het welbevinden en daarmee de kwaliteit van bestaan van mensen met een verstandelijke beperking. Uit verschillende onderzoeken blijkt namelijk dat  ondersteuning participatie stimuleert en daarmee ook het hebben van werk tot een succes kan maken (Cardol et al, 2007). Ten aanzien van vrijetijdsbesteding en werk is de ondersteuning nog voor verbetering vatbaar. Momenteel is het zo dat veel mensen met een beperking nog geen of niet voldoende ondersteuning hebben bij  hun vrijetijdsbesteding, dit maakt het bevorderen van materieel welbevinden kwetsbaar  (Cardol et al, 2007).

Naast het bevorderen van ondersteuningen dienen de inspanningen van de overheid zich te richten op een kwalitatief verantwoorde woonsituatie die voldoet aan bouwkundige en functionele maatstaven en de bereikbaarheid hiervan (openbaar vervoer, toegankelijkheid, e.d) (Mink, 2010).

Een bijkomend effect van het bevorderen van het materieel welbevinden is dat een verandering op één gebied een verbetering op meerdere gebieden, namelijk

controle over de omgeving, betrokkenheid bij de gemeenschap, en de perceptie op

persoonlijke verandering, teweeg kan brengen. Materieel welbevinden heeft daarmee dus invloed op het totalen welbevinden en kan de kwaliteit van bestaan dus ook verbeteren (VGN, 2013). 

Literatuurlijst

Cardol, M., Speet, M., & Rijken, M. (2007). Anders of toch niet? Deelname aan de samenleving van mensen met een lichte of matige verstandelijke beperking. Utrecht: Nivel.

Diener, E., Nickerson, C., Lucas, R. E., & Sandvik, E. (2002). Dispositional affect and job outcomes. Social Indicators Research, 59, 229-259.

Luckasson,, R., Spitalnak, D. (1994). Political and Programmatic Shifts of the 1992 AAMRR Definition of Mental Retardation. In: Bradley, V. J., Ashbaugh, J. W., Blaney,, B. C. (Eds.), Creating Individual Supports for People with Developmental Disabilities. A Mandate for Change at Many Levels (pp. 81-96). Baltimore:: Paul H. Brooks Publishing Co.

Marks, G.N., & Fleming, N. (1999). Influences and consequences of well-being among Australian young people: 1980–1995. Social Indicators Research, 46, 301-323.

Mink, I. (2010). Een studie naar ervaringen van mensen met een beperking met discriminatie en uitsluiting. Verkregen op 27 januari 2015 van: http://www.radar.nl/?file=144294

Rijksoverheid (2015). Verkregen op 27 januari, 2015 van:

http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/participatiewet?utm_campaign=sea-t-subsidies-a-participatiewet&utm_term=participatiewet&gclid=CI-gzJObtMMCFWHJtAodqywApQ

Rijksoverheid (2015). Verkregen op 27 januari, 2015 van:

http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorg-en-ondersteuning-thuis/wmo-2015?utm_campaign=sea-t-gezondheid_en_zorg-a-zorg_en_ondersteuning_thuis_wmo_2015&utm_term=wmo&gclid=CLTM3s2btMMCFUHmwgodfY0ANA

Schalock, R.L. (2000). Three Decades of Quality of Life. Focus on Autism and other developmental disabilities, 15 (2), 116-127.

Snotty-Oswald, M., Gliner, J.A. & Spencer, K.C. (1991). Supported and Sheltered Employment: Quality of Life Issues Among Workers with Disabilities. Education and Training in Mental Retardation, 26, 388-397.

Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) (2013). Kwaliteitskader gehandicaptenzorg. Visiedocument 2.0. Verkregen op 5 november, 2014 van: file:///C:/Users/Denise/Downloads/Visiedocument%20Kwaliteitskader%20Gehandicaptenzorg%202.0.pdf

 

domein 8: Belangen